Ah ouai:
Le centre chiral de la molécule détermine l’existence de deux énantiomères : l’isomère S dextrogyre (+), puissamment analgésique, et l’isomère R lévogyre (-) qui semble responsable des phénomènes désagréables de la phase d’émergence. Le Kétalar® (chlorhydrate de kétamine, Parke-Davis®) est un mélange équivalent des deux énantiomères S et R de la kétamine. Par rapport au mélange racémique et à l’énantiomère R, la S-Kétamine possède un effet anesthésique et analgésique double voire triple, ce qui permet de diminuer les posologies de moitié avec, à ces doses moindres, un réveil plus rapide
Bon alors j'ai commis une erreur, je vous laisse la modifier j'ai la flemme... I apologize guys... je réecrirais ça demain pour ceux que ça intéresse, c'est important de bien connaitre la ketamine pour pas être décu
ah et aussi:
La kétamine est une arylcycloalkylamine hydrosoluble. La forme utilisée en clinique est un racémique. Les deux isomères ont des propriétés pharmacologiques différentes suggérant qu’une partie des effets de la kétamine est médiée par son interaction avec des récepteurs. La kétamine S(+) est quatre fois plus puissante que la kétamine R(-), et est associée à un réveil plus rapide et à moins de phénomènes hallucinatoires. Les effets cardiovasculaires des deux isomères diffèrent également. L’inhibition du recaptage des catécholamines semble surtout le fait de la kétamine S(+), expliquant un effet stimulant cardiovasculaire plus important avec cet isomère [3] [4]. Il ne semble pas y avoir de différences pharmacocinétiques notables entre les deux isomères et leur transformation respective n’est pas observée in vivo [4].Utilisée depuis plus de vingt ans, la kétamine est un agent anesthésique d’action rapide qui possède de nombreux intérêts. Les limitations imposées par ses effets psychodysleptiques peuvent être le plus souvent gérées sous réserve d’une bonne connaissance de son utilisation. La commercialisation de l’énantiomère dextrogyre permettrait probablement de s’en affranchir et de contribuer à une plus large diffusion de cette molécule, que ce soit en pratique anesthésique réglée, ou en situation d’urgence ou d’exception.
Héhé oui et aussi!
Utilisée depuis plus de vingt ans, la kétamine est un agent anesthésique d’action rapide qui possède de nombreux intérêts. Les limitations imposées par ses effets psychodysleptiques peuvent être le plus souvent gérées sous réserve d’une bonne connaissance de son utilisation. La commercialisation de l’énantiomère dextrogyre permettrait probablement de s’en affranchir et de contribuer à une plus large diffusion de cette molécule, que ce soit en pratique anesthésique réglée, ou en situation d’urgence ou d’exception.
On aura bientôt surement plus de Ké dans nos points de vente 'tain faut que je braque un veto là... J'ai bon éspoir, genre choper 4 flacons de Ketaset, j'en cuisine trois je les vends par sachets de 500mg, et je garde le reste pour ma pomme! Sauf que là je suis grillé...
Pour les intéressés:
Morphine - Kétamine - Adrénaline
"Enfin ! L’anesthésique idéal est à notre disposition, le laboratoire Parkes Davis vient de le commercialiser tout récemment."
En bref, c’est un inhibiteur des récepteurs au NMDA, d’action rapide et courte, utilisable par voie veineuse, intramusculaire, orale, nasale et intra rectale. Seule la voie percutané fait défaut. Sa marge thérapeutique est égale à 750 fois la dose préconisée. Il ne déprime pas la fonction respiratoire aux dose habituelles, il préserve la liberté des voies aériennes, la saturation en oxygène reste en permanence, à l’air libre au dessus de 90%, ce qui peut dispenser de l’utiliser avec de l’oxygène. Il présente l’avantage de maintenir la tension artérielle, dans les conditions habituelles, par un effet sympathico mimétique à l’induction. C’est le seul hypnotique à augmenter la tension artérielle, il est donc recommandé pour le préhospitalier. Pour finir, il possède une action antalgique puissante qui, combinée à ses propriétés hypnotiques et amnésiantes, en font l’anesthésique idéal.
Tout cela vous paraît trop beau, vous pensez que j’exagère ? Non ce n’est que la stricte vérité !
Alors il doit être hors de prix, réservé aux anesthésistes et en phase d’expérimentation ? Que nenni, c’est l’anesthésique le moins cher, le plus utilisé dans le monde, et la plupart du temps par des infirmiers ou des chirurgiens. C’est vous dire si il est simple d’utilisation !
J’espère que vous avez trouvé l’erreur : ce produit n’est pas si récent que cela, en effet, il date de 1970, et c’est la kétamine, nous pourrions faire snob en disant qu’il s’agit de la S (+) kétamine.
Voyons différents cas de figures courantes en préhospitalier (enfin je ne vous le souhaite pas !). Vous prenez en charge une personne de 70 ans qui, en sortant de l’église (c’est samedi soir), a été percutée par une voiture, elle présente une fracture ouverte de la jambe gauche, avec une angulation de 90 degré entre les deux fragments. Elle hurle de douleur, les Sapeurs-Pompiers déjà sur place vous demande de faire quelque chose pour le relevage, un infirmier habitant en face a déjà perfusé la malheureuse victime. Soucieux de faire des économies de santé vous tirez "a sec" sur le membre pour le ré aligner. Bravo ! Elle fait un malaise vagal, perd connaissance et vous pouvez maintenant la coquiller sans un cri ! En admettant que vous ayez une rallonge sur le budget une autre option s’impose : 1 mg/kg de kétamine (ou Kétalar® pour les amis) IV entraîne une sédation et une analgésie vous permettant de réaligner le membre et de brancarder la patiente jusqu’à l’ambulance. La rapidité de la technique, le maintien de la liberté des voies aériennes avec une ventilation conservée, ainsi que la stabilité tensionnelle, pratiquement quelles que soient les lésions associées, en fond la technique de choix. 20 minutes après, votre patiente se plaint à nouveau d’avoir mal à la jambe, le reste de votre examen est normal, pour calmer cette douleur vous avez deux choix : la morphine en titration (2 mg IV toutes les 5 minutes jusqu’à sédation de la douleur), ou kétamine IV 0,25 à 0,5 mg/kg. On pourrait leur associer du prodafalgan, 2 grammes en IV lent pour le relais. Eh oui, la kétamine est un analgésique puissant à partir de 0,25 mg/kg, mais de courte durée d’action (environ 30 minutes). Rentrant tranquillement à la caserne vous êtes appelé pour prendre en charge un brûlé grave, suite à une tentative d’autolyse. A votre arrivée vous êtes saisi par cette odeur caractéristique de chair brûlée, (celle qui résiste aux douches itératives). Devant vous un homme, de 50 ans environ, est maintenu, par deux SP, sur le brancard réglementaire sous une couverture élimée et cramée par endroit. Vous le chargez dans le VSAB, et tentez de le déshabiller. Il dit avoir mal, très mal. A l’examen il semble brûlé sur une grande surface, vous cherchez une veine périphérique pour le calmer mais vous n’en trouvez pas. Que faire ? Droleptan® IM ? Non c’est pas l’idéal (et puis c’est désormais interdit). Morphine sous cutané ? Pourquoi pas, mais cela va prendre du temps avant de faire effet ! Le plus simple et le plus rapide reste la kétamine IM 5 mg/kg, soit en moyenne une ampoule de 250 mg IM pour un adulte. Cette injection va entraîner dans la minute qui suit une analgésie parfaite avec un patient sédaté, ce qui va vous permettre soit de ne rien faire d’autre, hormis de lui apporter de l’oxygène au masque facial et de l’amener rapidement à l’hôpital, ou de prendre votre temps pour trouver dans de meilleures conditions une voie veineuse périphérique. Fort de cette lecture vous décidez d’utiliser la kétamine lors de votre prochaine intervention. La voilà ! Un jeune homme de 18 ans pesant 60 kg présente une fracture de la jambe associée à une fracture du poignet très douloureuse malgré l’immobilisation. Après l’avoir perfusé, vous lui injectez 0,5 mg/kg IV, soit 30 mg de kétamine. Il dit ne plus être algique puis lève ses deux bras vers le ciel et demande à qui sont ces mains. Il ne comprend pas ce qui se passe et se dit angoissé ! Je crois que j’ai oublié de vous dire que la kétamine est très proche chimiquement du LSD (comme elle c’est un dérivé de la phencyclidine), elle peut donc entraîner un état dissociatif, qui dure peu de temps (30 minutes), et cède à l’injection d’une benzodiazépine type Hypnovel® ou Valium®. Vous lui injectez donc 2 mg IV d’Hypnovel®, vous le rassurez et tout rentre dans l’ordre. La kétamine a été délaissée, en anesthésie réglée, pour la mauvaise qualité des réveils qui étaient émaillés de cauchemars et de sensation dissociatives. La kétamine est actuellement réservée, au bloc opératoire, pour l’induction d’un patient en état de choc. Il faut noter que la kétamine est appelée "vitamine K" dans certains milieux et utilisée comme le LSD. Il faut aussi noter que dans une équipe de chercheurs en psychologie, qui utilisaient la kétamine sur eux mêmes pour des expériences dissociatives, il y eu 2 suicides ! (vous me direz que faire psychologie est déjà en soit un facteur de risque, alors avec des vitamines cela le multiplie). Malgré ce, elle reste la molécule idéale pour le préhospitalier, l’essentiel étant de maintenir une tension compatible avec la survie, le réveil ne constituant pas notre préoccupation immédiate. Vous prenez en charge un homme de 50 ans alcoolique chronique pour une brûlure du 2ème degré étendue. Vous lui faites 30 mg de kétamine IV pour l’analgésie, et 5 mg de Valium® IV pour éviter les "raves parties". Deux minutes après il entre dans une fureur clastique. Bravo ! Il fait un mauvais "trip" (expérience hallucinogène pour les non anglophone). Pas de panique, soit vous l’endormez à la kétamine IV 2 mg/kg, puis prenez le relais avec du Valium® pour préparer son réveil, soit d’emblée vous faites de l’Hypnovel® 5 à 10 mg IV pour le calmer. Les sensations dissociatives arrivent aux concentrations sanguines sub anesthésiques, pour de faibles doses ou au réveil. Tout cela est du au mode d’action de la kétamine, qui entraîne une inactivation des zones corticales en maintenant l’activité des zones sous corticales. De ce fait les zones sous corticales reçoivent les informations de l’extérieur (signaux auditifs, visuels, kinesthésiques), mais les zones corticales, si elles ne sont pas complètement inhibées les analysent de façon erronée. Il faut donc abolir totalement la conscience en augmentant la dose de kétamine ou utiliser un produit qui va aussi inhiber les structures sous corticales : ce que font tous les autres anesthésiques. Le Valium® et l’Hypnovel® sont les molécules le plus souvent associées. Cette absence d’inhibition des structures sous corticales explique ce type d’anesthésie dissociative, avec respect de la fonction cardiaque et respiratoire par intégrité des centres bulbaire. L’action analgésique, quant à elle, est en grande partie due à une action au niveau de la moelle épinière. Vous prenez en charge un homme de 18 ans victime d’un accident de moto (eh bien vous portez la poisse, vous !), il présente un traumatisme crânien isolé avec un Glasgow à 7, une FR à 8 par minute avec encombrement des voies aériennes, une FC à 85 et une TA à 150/70 (si je vous jure !). Il a une minerve, de l’oxygène, un cardio-scope et une voie veineuse. Vous êtes à 40 minutes de l’hôpital, l’hélicoptère ne peut décoller du fait du mauvais temps que faites-vous ? Malgré son Glasgow à 7 vous ne vous sentez pas de faire un geste que vous ne maîtrisez pas, vous lui mettez une canule de Guedel, vous le positionnez en PLS dans le coquille et vous allez aux urgences. Bien, primum non nocere, ceci est une solution. Vous salivez (tiens cela aussi est un effet secondaire de la kétamine), et vous vous jetez sur l’intubation son score de Glasgow étant inférieur à 8. En mettant le laryngo vous constatez un certain rejet de votre geste, il va donc falloir l’endormir, oui mais avec quoi ? En l’absence de curare et de compétence particulière, la kétamine est le produit le plus sûr et le plus simple. Mais il faut dire que la kétamine augmente la tension intracrânienne, vous êtes donc en présence d’une contre indication classique de la kétamine. Et pourtant c’est du Kétalar® que nous allons utiliser (pour limiter la réponse hypertensive du Kétalar®). Nous commençons par injecter 5 mg IV d’Hypnovel® puis 1 mg/kg de Kétalar® IV. Trente seconde après on essaie doucement d’exposer la glotte, si vous la visualisez bien vous intubez, éventuellement en repoussant 1 mg/kg de Kétalar® pour approfondir l’anesthésie et l’intuber dans de très bonnes conditions. Si par contre vous ne visualisez pas la glotte au premier essai, la prudence vous recommande de revenir à la première solution : PLS et transport. Ainsi en ayant procédé par étapes vous avez toujours la possibilité de revenir en arrière, vous n’êtes jamais délétère et vous gardez votre patient en ventilation spontanée. Si par contre l’intubation a été un franc succès (ce dont je ne doute pas), vous effectuez l’entretien de l’anesthésie avec des re-injections de Kétalar® 50 mg toutes les 10 minutes, ou par une perfusion continue à la dose de 2 mg/kg/h. Rien ne vous empêche d’utiliser maintenant le bon vieux Gamma OH®. Si ce même jeune homme présente au ramassage une hypotension à 95/50 et un pouls à 95, c’est qu’il saigne et dans ce cas il faut impérativement augmenter la tension pour maintenir une pression de perfusion cérébrale adéquate, la TA systolique optimale se situant aux alentour de
120 mmHg de systolique (com-me l’ATMU® le crie à qui veux l’entendre !). La kétamine est dans ce cas la drogue de choix pour l’intubation, par ces propriétés hémodynamique. Sortant de votre VRM, vous sentez battre votre cœur à l’odeur de l’huile de vidange qui se répand sur la chaussée et au crissement du verre brisé sous vos rangers, vous pressentez un patient incarcéré. Il s’agit d’une femme de quarante ans effectivement incarcérée, elle présente une fracture des deux jambes, ses pieds sont coincés dans les pédales, sous le choc son dossier a basculé vers l’arrière, et elle se plaint de lombalgies intenses. Le pavillon de la voiture est déformé et vous empêche d’avoir un accès facile à la patiente. Le véhicule de désincarcération arrive juste. Oxygène, scope, voie veineuse et après ? Vous en avez pour 30 minutes de désincarcération dans des conditions difficiles. Le plus confortable pour tout le monde est une sédation au Kétalar® 1 mg/kg, avec ré-injection à la demande, soit en moyenne toute les 10 minutes. Vous êtes surpris par le fait que la patiente garde les yeux ouverts et même cligne des yeux, mais ne répond pas quand vous lui parlez. C’est toujours la même histoire dissociative. Pendant la désincarcération elle présente un stridor, ne vous inquiétez pas, c’est un effet de la kétamine. Il faut vérifier la liberté des voies aériennes et repositionner la tête si besoin, sinon, si l’air passe bien, ne vous en préoccupez pas, l’augmentation de tonus des muscles laryngés n’a en général pas de conséquence. La désincarcération est maintenant finie. La patiente recouvre doucement ses esprits dans le VSAB, elle ne se plaint pas de douleur au cours du transport. Le centre 15 vous fait partir pour un état de mal asthmatique. A votre arrivée il est assis, ne peut plus parler, est cyanosé, en sueurs, présente des troubles de la conscience et un pouls paradoxal. Bref pour ceux qui n’ont pas compris, cela va mal. La TA est à 120/70 pour une FC de 120. Vous l’oxygénez, le scopez, mettez en place une voie veineuse et passez du salbutamol, et après ? Vous décidez de l’intuber devant la dégradation rapide de la conscience. Oui mais avec quoi ? Hypnovel® et Kétalar®. La kéta-mine est broncho dilatatrice, et est indiquée devant ce tableau de tamponnade gazeuse. Donc 2 mg d’Hypnovel® IV puis 1 mg/kg de Kétalar® , vous respectez la position assise, vous jetez un coup de laryngo et voyez la glotte, vous repoussez un mg/kg de Kétalar® et vous l’intubez, après vous vous débrouillez seul ! (remplissage, adrénaline, petit volume, basse fréquence, heliox, hypercapnie permissive, Forène® curare et magnésium sont les mots clefs). Ayant brillamment réussi à vous sortir du piège précèdent, vous prenez en charge une fille de 22 ans épileptique connue qui convulse depuis deux heures. Dormant sur un matelas de première qualité, son fiancé ne s’était rendu compte de rien, jusqu’au moment ou elle lui a uriné dessus. Vous l’oxygènez, la scopez et mettez une voie veineuse périphérique. Vous lui injectez 10 mg de Valium® : sans effet. Vous refaites 10 mg : toujours pas de résultat. Vous décidez de l’endormir. Pas avec la kétamine quand même ? Mais si ! La kétamine est un excellent anti épileptique. Cependant il est évident que la drogue de choix est ici le penthotal, mais ce n’est pas le sujet d’aujourd’hui ! En visite à l’hôpital vous allez au bloc opératoire voir un de vos amis anesthésiste réanimateur. Il doit conduire l’anesthésie d’un homme de 30 ans pour une ligamentoplastie du genou, vous lui demandez de vous laisser faire. Vous faites 5 mg d’Hypnovel® et 1 mg/kg de Kétalar®, vous mettez votre laryngoscope et vous voyez la glotte fermée, vous essayez de le ventiler : impossible. N’ayez pas peur vous êtes devant un laryngospasme (vous avez 3 minutes avant le procès), il faut approfondir l’anesthésie et éventuellement le curariser.
La kétamine maintient la liberté des voies aérienne et chez un sujet en pleine forme, ce qui est le cas, 1 mg/kg est une dose insuffisante pour inhiber les réflexes des voies aériennes. Il faut faire d’emblée 2 mg/kg et associer des morphiniques et de l’Hypnovel®, voire un curare. Cette exemple a pour but de montrer que l’anesthésie en préhospitalier se fait sur des patient présentant une détresse souvent vitale, donc aux défenses affaiblies, ce qui est rarement le cas au bloc opératoire.
J’espère que ces quelques exemples véridiques vous on convaincus de l’intérêt pour notre pratique préhospitalière d’une molécule maniable, analgésique, amnésiante, sédative, et hypnotique, qui vous permet des conditions d’intubation de bonnes qualités en toute sécurité. Elle est a votre disposition par le biais des pharmacies des hôpitaux alors n’hésitez plus.
Docteur Frédéric GRECO
anesthésiste
Le centre chiral de la molécule détermine l’existence de deux énantiomères : l’isomère S dextrogyre (+), puissamment analgésique, et l’isomère R lévogyre (-) qui semble responsable des phénomènes désagréables de la phase d’émergence. Le Kétalar® (chlorhydrate de kétamine, Parke-Davis®) est un mélange équivalent des deux énantiomères S et R de la kétamine. Par rapport au mélange racémique et à l’énantiomère R, la S-Kétamine possède un effet anesthésique et analgésique double voire triple, ce qui permet de diminuer les posologies de moitié avec, à ces doses moindres, un réveil plus rapide
Bon alors j'ai commis une erreur, je vous laisse la modifier j'ai la flemme... I apologize guys... je réecrirais ça demain pour ceux que ça intéresse, c'est important de bien connaitre la ketamine pour pas être décu
ah et aussi:
La kétamine est une arylcycloalkylamine hydrosoluble. La forme utilisée en clinique est un racémique. Les deux isomères ont des propriétés pharmacologiques différentes suggérant qu’une partie des effets de la kétamine est médiée par son interaction avec des récepteurs. La kétamine S(+) est quatre fois plus puissante que la kétamine R(-), et est associée à un réveil plus rapide et à moins de phénomènes hallucinatoires. Les effets cardiovasculaires des deux isomères diffèrent également. L’inhibition du recaptage des catécholamines semble surtout le fait de la kétamine S(+), expliquant un effet stimulant cardiovasculaire plus important avec cet isomère [3] [4]. Il ne semble pas y avoir de différences pharmacocinétiques notables entre les deux isomères et leur transformation respective n’est pas observée in vivo [4].Utilisée depuis plus de vingt ans, la kétamine est un agent anesthésique d’action rapide qui possède de nombreux intérêts. Les limitations imposées par ses effets psychodysleptiques peuvent être le plus souvent gérées sous réserve d’une bonne connaissance de son utilisation. La commercialisation de l’énantiomère dextrogyre permettrait probablement de s’en affranchir et de contribuer à une plus large diffusion de cette molécule, que ce soit en pratique anesthésique réglée, ou en situation d’urgence ou d’exception.
Héhé oui et aussi!
Utilisée depuis plus de vingt ans, la kétamine est un agent anesthésique d’action rapide qui possède de nombreux intérêts. Les limitations imposées par ses effets psychodysleptiques peuvent être le plus souvent gérées sous réserve d’une bonne connaissance de son utilisation. La commercialisation de l’énantiomère dextrogyre permettrait probablement de s’en affranchir et de contribuer à une plus large diffusion de cette molécule, que ce soit en pratique anesthésique réglée, ou en situation d’urgence ou d’exception.
On aura bientôt surement plus de Ké dans nos points de vente
'tain faut que je braque un veto là... J'ai bon éspoir, genre choper 4 flacons de Ketaset, j'en cuisine trois je les vends par sachets de 500mg, et je garde le reste pour ma pomme! Sauf que là je suis grillé...Pour les intéressés:
Morphine - Kétamine - Adrénaline
"Enfin ! L’anesthésique idéal est à notre disposition, le laboratoire Parkes Davis vient de le commercialiser tout récemment."
En bref, c’est un inhibiteur des récepteurs au NMDA, d’action rapide et courte, utilisable par voie veineuse, intramusculaire, orale, nasale et intra rectale. Seule la voie percutané fait défaut. Sa marge thérapeutique est égale à 750 fois la dose préconisée. Il ne déprime pas la fonction respiratoire aux dose habituelles, il préserve la liberté des voies aériennes, la saturation en oxygène reste en permanence, à l’air libre au dessus de 90%, ce qui peut dispenser de l’utiliser avec de l’oxygène. Il présente l’avantage de maintenir la tension artérielle, dans les conditions habituelles, par un effet sympathico mimétique à l’induction. C’est le seul hypnotique à augmenter la tension artérielle, il est donc recommandé pour le préhospitalier. Pour finir, il possède une action antalgique puissante qui, combinée à ses propriétés hypnotiques et amnésiantes, en font l’anesthésique idéal.
Tout cela vous paraît trop beau, vous pensez que j’exagère ? Non ce n’est que la stricte vérité !
Alors il doit être hors de prix, réservé aux anesthésistes et en phase d’expérimentation ? Que nenni, c’est l’anesthésique le moins cher, le plus utilisé dans le monde, et la plupart du temps par des infirmiers ou des chirurgiens. C’est vous dire si il est simple d’utilisation !
J’espère que vous avez trouvé l’erreur : ce produit n’est pas si récent que cela, en effet, il date de 1970, et c’est la kétamine, nous pourrions faire snob en disant qu’il s’agit de la S (+) kétamine.
Voyons différents cas de figures courantes en préhospitalier (enfin je ne vous le souhaite pas !). Vous prenez en charge une personne de 70 ans qui, en sortant de l’église (c’est samedi soir), a été percutée par une voiture, elle présente une fracture ouverte de la jambe gauche, avec une angulation de 90 degré entre les deux fragments. Elle hurle de douleur, les Sapeurs-Pompiers déjà sur place vous demande de faire quelque chose pour le relevage, un infirmier habitant en face a déjà perfusé la malheureuse victime. Soucieux de faire des économies de santé vous tirez "a sec" sur le membre pour le ré aligner. Bravo ! Elle fait un malaise vagal, perd connaissance et vous pouvez maintenant la coquiller sans un cri ! En admettant que vous ayez une rallonge sur le budget une autre option s’impose : 1 mg/kg de kétamine (ou Kétalar® pour les amis) IV entraîne une sédation et une analgésie vous permettant de réaligner le membre et de brancarder la patiente jusqu’à l’ambulance. La rapidité de la technique, le maintien de la liberté des voies aériennes avec une ventilation conservée, ainsi que la stabilité tensionnelle, pratiquement quelles que soient les lésions associées, en fond la technique de choix. 20 minutes après, votre patiente se plaint à nouveau d’avoir mal à la jambe, le reste de votre examen est normal, pour calmer cette douleur vous avez deux choix : la morphine en titration (2 mg IV toutes les 5 minutes jusqu’à sédation de la douleur), ou kétamine IV 0,25 à 0,5 mg/kg. On pourrait leur associer du prodafalgan, 2 grammes en IV lent pour le relais. Eh oui, la kétamine est un analgésique puissant à partir de 0,25 mg/kg, mais de courte durée d’action (environ 30 minutes). Rentrant tranquillement à la caserne vous êtes appelé pour prendre en charge un brûlé grave, suite à une tentative d’autolyse. A votre arrivée vous êtes saisi par cette odeur caractéristique de chair brûlée, (celle qui résiste aux douches itératives). Devant vous un homme, de 50 ans environ, est maintenu, par deux SP, sur le brancard réglementaire sous une couverture élimée et cramée par endroit. Vous le chargez dans le VSAB, et tentez de le déshabiller. Il dit avoir mal, très mal. A l’examen il semble brûlé sur une grande surface, vous cherchez une veine périphérique pour le calmer mais vous n’en trouvez pas. Que faire ? Droleptan® IM ? Non c’est pas l’idéal (et puis c’est désormais interdit). Morphine sous cutané ? Pourquoi pas, mais cela va prendre du temps avant de faire effet ! Le plus simple et le plus rapide reste la kétamine IM 5 mg/kg, soit en moyenne une ampoule de 250 mg IM pour un adulte. Cette injection va entraîner dans la minute qui suit une analgésie parfaite avec un patient sédaté, ce qui va vous permettre soit de ne rien faire d’autre, hormis de lui apporter de l’oxygène au masque facial et de l’amener rapidement à l’hôpital, ou de prendre votre temps pour trouver dans de meilleures conditions une voie veineuse périphérique. Fort de cette lecture vous décidez d’utiliser la kétamine lors de votre prochaine intervention. La voilà ! Un jeune homme de 18 ans pesant 60 kg présente une fracture de la jambe associée à une fracture du poignet très douloureuse malgré l’immobilisation. Après l’avoir perfusé, vous lui injectez 0,5 mg/kg IV, soit 30 mg de kétamine. Il dit ne plus être algique puis lève ses deux bras vers le ciel et demande à qui sont ces mains. Il ne comprend pas ce qui se passe et se dit angoissé ! Je crois que j’ai oublié de vous dire que la kétamine est très proche chimiquement du LSD (comme elle c’est un dérivé de la phencyclidine), elle peut donc entraîner un état dissociatif, qui dure peu de temps (30 minutes), et cède à l’injection d’une benzodiazépine type Hypnovel® ou Valium®. Vous lui injectez donc 2 mg IV d’Hypnovel®, vous le rassurez et tout rentre dans l’ordre. La kétamine a été délaissée, en anesthésie réglée, pour la mauvaise qualité des réveils qui étaient émaillés de cauchemars et de sensation dissociatives. La kétamine est actuellement réservée, au bloc opératoire, pour l’induction d’un patient en état de choc. Il faut noter que la kétamine est appelée "vitamine K" dans certains milieux et utilisée comme le LSD. Il faut aussi noter que dans une équipe de chercheurs en psychologie, qui utilisaient la kétamine sur eux mêmes pour des expériences dissociatives, il y eu 2 suicides ! (vous me direz que faire psychologie est déjà en soit un facteur de risque, alors avec des vitamines cela le multiplie). Malgré ce, elle reste la molécule idéale pour le préhospitalier, l’essentiel étant de maintenir une tension compatible avec la survie, le réveil ne constituant pas notre préoccupation immédiate. Vous prenez en charge un homme de 50 ans alcoolique chronique pour une brûlure du 2ème degré étendue. Vous lui faites 30 mg de kétamine IV pour l’analgésie, et 5 mg de Valium® IV pour éviter les "raves parties". Deux minutes après il entre dans une fureur clastique. Bravo ! Il fait un mauvais "trip" (expérience hallucinogène pour les non anglophone). Pas de panique, soit vous l’endormez à la kétamine IV 2 mg/kg, puis prenez le relais avec du Valium® pour préparer son réveil, soit d’emblée vous faites de l’Hypnovel® 5 à 10 mg IV pour le calmer. Les sensations dissociatives arrivent aux concentrations sanguines sub anesthésiques, pour de faibles doses ou au réveil. Tout cela est du au mode d’action de la kétamine, qui entraîne une inactivation des zones corticales en maintenant l’activité des zones sous corticales. De ce fait les zones sous corticales reçoivent les informations de l’extérieur (signaux auditifs, visuels, kinesthésiques), mais les zones corticales, si elles ne sont pas complètement inhibées les analysent de façon erronée. Il faut donc abolir totalement la conscience en augmentant la dose de kétamine ou utiliser un produit qui va aussi inhiber les structures sous corticales : ce que font tous les autres anesthésiques. Le Valium® et l’Hypnovel® sont les molécules le plus souvent associées. Cette absence d’inhibition des structures sous corticales explique ce type d’anesthésie dissociative, avec respect de la fonction cardiaque et respiratoire par intégrité des centres bulbaire. L’action analgésique, quant à elle, est en grande partie due à une action au niveau de la moelle épinière. Vous prenez en charge un homme de 18 ans victime d’un accident de moto (eh bien vous portez la poisse, vous !), il présente un traumatisme crânien isolé avec un Glasgow à 7, une FR à 8 par minute avec encombrement des voies aériennes, une FC à 85 et une TA à 150/70 (si je vous jure !). Il a une minerve, de l’oxygène, un cardio-scope et une voie veineuse. Vous êtes à 40 minutes de l’hôpital, l’hélicoptère ne peut décoller du fait du mauvais temps que faites-vous ? Malgré son Glasgow à 7 vous ne vous sentez pas de faire un geste que vous ne maîtrisez pas, vous lui mettez une canule de Guedel, vous le positionnez en PLS dans le coquille et vous allez aux urgences. Bien, primum non nocere, ceci est une solution. Vous salivez (tiens cela aussi est un effet secondaire de la kétamine), et vous vous jetez sur l’intubation son score de Glasgow étant inférieur à 8. En mettant le laryngo vous constatez un certain rejet de votre geste, il va donc falloir l’endormir, oui mais avec quoi ? En l’absence de curare et de compétence particulière, la kétamine est le produit le plus sûr et le plus simple. Mais il faut dire que la kétamine augmente la tension intracrânienne, vous êtes donc en présence d’une contre indication classique de la kétamine. Et pourtant c’est du Kétalar® que nous allons utiliser (pour limiter la réponse hypertensive du Kétalar®). Nous commençons par injecter 5 mg IV d’Hypnovel® puis 1 mg/kg de Kétalar® IV. Trente seconde après on essaie doucement d’exposer la glotte, si vous la visualisez bien vous intubez, éventuellement en repoussant 1 mg/kg de Kétalar® pour approfondir l’anesthésie et l’intuber dans de très bonnes conditions. Si par contre vous ne visualisez pas la glotte au premier essai, la prudence vous recommande de revenir à la première solution : PLS et transport. Ainsi en ayant procédé par étapes vous avez toujours la possibilité de revenir en arrière, vous n’êtes jamais délétère et vous gardez votre patient en ventilation spontanée. Si par contre l’intubation a été un franc succès (ce dont je ne doute pas), vous effectuez l’entretien de l’anesthésie avec des re-injections de Kétalar® 50 mg toutes les 10 minutes, ou par une perfusion continue à la dose de 2 mg/kg/h. Rien ne vous empêche d’utiliser maintenant le bon vieux Gamma OH®. Si ce même jeune homme présente au ramassage une hypotension à 95/50 et un pouls à 95, c’est qu’il saigne et dans ce cas il faut impérativement augmenter la tension pour maintenir une pression de perfusion cérébrale adéquate, la TA systolique optimale se situant aux alentour de
120 mmHg de systolique (com-me l’ATMU® le crie à qui veux l’entendre !). La kétamine est dans ce cas la drogue de choix pour l’intubation, par ces propriétés hémodynamique. Sortant de votre VRM, vous sentez battre votre cœur à l’odeur de l’huile de vidange qui se répand sur la chaussée et au crissement du verre brisé sous vos rangers, vous pressentez un patient incarcéré. Il s’agit d’une femme de quarante ans effectivement incarcérée, elle présente une fracture des deux jambes, ses pieds sont coincés dans les pédales, sous le choc son dossier a basculé vers l’arrière, et elle se plaint de lombalgies intenses. Le pavillon de la voiture est déformé et vous empêche d’avoir un accès facile à la patiente. Le véhicule de désincarcération arrive juste. Oxygène, scope, voie veineuse et après ? Vous en avez pour 30 minutes de désincarcération dans des conditions difficiles. Le plus confortable pour tout le monde est une sédation au Kétalar® 1 mg/kg, avec ré-injection à la demande, soit en moyenne toute les 10 minutes. Vous êtes surpris par le fait que la patiente garde les yeux ouverts et même cligne des yeux, mais ne répond pas quand vous lui parlez. C’est toujours la même histoire dissociative. Pendant la désincarcération elle présente un stridor, ne vous inquiétez pas, c’est un effet de la kétamine. Il faut vérifier la liberté des voies aériennes et repositionner la tête si besoin, sinon, si l’air passe bien, ne vous en préoccupez pas, l’augmentation de tonus des muscles laryngés n’a en général pas de conséquence. La désincarcération est maintenant finie. La patiente recouvre doucement ses esprits dans le VSAB, elle ne se plaint pas de douleur au cours du transport. Le centre 15 vous fait partir pour un état de mal asthmatique. A votre arrivée il est assis, ne peut plus parler, est cyanosé, en sueurs, présente des troubles de la conscience et un pouls paradoxal. Bref pour ceux qui n’ont pas compris, cela va mal. La TA est à 120/70 pour une FC de 120. Vous l’oxygénez, le scopez, mettez en place une voie veineuse et passez du salbutamol, et après ? Vous décidez de l’intuber devant la dégradation rapide de la conscience. Oui mais avec quoi ? Hypnovel® et Kétalar®. La kéta-mine est broncho dilatatrice, et est indiquée devant ce tableau de tamponnade gazeuse. Donc 2 mg d’Hypnovel® IV puis 1 mg/kg de Kétalar® , vous respectez la position assise, vous jetez un coup de laryngo et voyez la glotte, vous repoussez un mg/kg de Kétalar® et vous l’intubez, après vous vous débrouillez seul ! (remplissage, adrénaline, petit volume, basse fréquence, heliox, hypercapnie permissive, Forène® curare et magnésium sont les mots clefs). Ayant brillamment réussi à vous sortir du piège précèdent, vous prenez en charge une fille de 22 ans épileptique connue qui convulse depuis deux heures. Dormant sur un matelas de première qualité, son fiancé ne s’était rendu compte de rien, jusqu’au moment ou elle lui a uriné dessus. Vous l’oxygènez, la scopez et mettez une voie veineuse périphérique. Vous lui injectez 10 mg de Valium® : sans effet. Vous refaites 10 mg : toujours pas de résultat. Vous décidez de l’endormir. Pas avec la kétamine quand même ? Mais si ! La kétamine est un excellent anti épileptique. Cependant il est évident que la drogue de choix est ici le penthotal, mais ce n’est pas le sujet d’aujourd’hui ! En visite à l’hôpital vous allez au bloc opératoire voir un de vos amis anesthésiste réanimateur. Il doit conduire l’anesthésie d’un homme de 30 ans pour une ligamentoplastie du genou, vous lui demandez de vous laisser faire. Vous faites 5 mg d’Hypnovel® et 1 mg/kg de Kétalar®, vous mettez votre laryngoscope et vous voyez la glotte fermée, vous essayez de le ventiler : impossible. N’ayez pas peur vous êtes devant un laryngospasme (vous avez 3 minutes avant le procès), il faut approfondir l’anesthésie et éventuellement le curariser.
La kétamine maintient la liberté des voies aérienne et chez un sujet en pleine forme, ce qui est le cas, 1 mg/kg est une dose insuffisante pour inhiber les réflexes des voies aériennes. Il faut faire d’emblée 2 mg/kg et associer des morphiniques et de l’Hypnovel®, voire un curare. Cette exemple a pour but de montrer que l’anesthésie en préhospitalier se fait sur des patient présentant une détresse souvent vitale, donc aux défenses affaiblies, ce qui est rarement le cas au bloc opératoire.
J’espère que ces quelques exemples véridiques vous on convaincus de l’intérêt pour notre pratique préhospitalière d’une molécule maniable, analgésique, amnésiante, sédative, et hypnotique, qui vous permet des conditions d’intubation de bonnes qualités en toute sécurité. Elle est a votre disposition par le biais des pharmacies des hôpitaux alors n’hésitez plus.
Docteur Frédéric GRECO
anesthésiste
